Solicitud de intervención ante interferencias

Fecha de solicitud
Dirigida a la JPIT de
Acción solicitada
Datos del solicitante
Nombre o razón social
Dirección
Nombre de la persona de contacto
DNI/NIF
Teléfono
Dirección de correo electrónico
Identificación del servicio y/o estación interferidos
Identificación del servicio interferido
Frecuencia/canal/programación interferida
Código del expediente administrativo de la concesión de la frecuencia interferida
Referencia de la estación interferida (Código de expediente administrativo)
Dirección de la estación interferida (incluyendo provincia y municipio)
Coordenadas geográficas de la estación interferida
Otros datos de interés
Características de la interferencia
Ubicación geográfica en la que se detecta la interferencia (Dirección postal, coordenadas, etc.)
Tipo de interferencia (permanente, temporal). Indicar, en su caso, fecha(s) y hora(s) de detección.
Manifestación de la interferencia (ruido, identificación y/o características de la emisión que se escucha, pérdida de calidad de la imagen/sonido, pixelado de la imagen, etc.)
Cualquier otra información que pueda contribuir a identificar el origen y las características de la interferencia

Medidas realizadas

(Facilítese la máxima información posible que pueda contribuir a identificar el origen y las características de la interferencia)

Características de la señal interferente medidas en zona de servicio de la estación interferida
Fecha de las medidas
Hora de las medidas
Nombre o distintivo de llamada u otros medios de identificación
Frecuencia medida
Clase de emisión
Ancho de banda (medida o estimada)
Valor medido de la intensidad de campo o la densidad de flujo de potencia
Polarización observada
Clase de la estación y naturaleza del servicio
Ubicación/posición/zona/marcación
Ubicación del centro que ha efectuado las medidas precedentes
Datos facilitados por la estación receptora que sufre la interferencia
Nombre de la estación
Ubicación/posición/zona
Fechas y horas en que se ha producido la interferencia perjudicial
Marcación (QTE) u otros datos
Naturaleza de la interferencia
Intensidad de campo o densidad de flujo de potencia de la emisión deseada en la estación receptora que sufre la interferencia
Polarización de la antena receptora o polarización observada

El solicitante declara formalmente que la documentación anexada coincide fielmente con el original

La presente solicitud conlleva autorización del solicitante para que el Ministerio de Energía, Turismo y Agenda Digital comunique a la dirección de correo arriba indicada y notifique por medio postal el resultado de los actos administrativos.

En ………………………………………………., a ……… de ……………………de ……………..

Firma del reclamante